INTERVIJAS. SARUNAS

Par katra un visu veselību

Juris Viņķelis, veselības valsts ministrs — “Latvijas Vēstnesim”

Turpinājums no 1.lpp.

— Jā, saskaņā ar šiem noteikumiem Valsts slimokase slēdz līgumus ar teritoriālajām slimokasēm par prognozējamo darba apjomu un finansējumu, balstoties uz attiecīgo iedzīvotāju skaitu.

— Kā veidojas līdzekļi, ko saņem Valsts slimokase?

— Ir trīs naudas avoti. Pamatā — iedzīvotāju ienākuma nodokla daļa — ar likumu noteiktie 28,4 procenti no šī nodokļa, valsts budžeta dotācija un daļa no virsplāna alkohola akcīzes nodokļa. Pagājušā gada statistika rāda, ka dzeršanas apjoms valstī mazinās, tāpēc uz pēdējo no šiem ienākuma avotiem (jāsaka, par laimi) īpaši cerēt nevaram.

— Kā notiek naudas plūsma no budžeta uz Valsts slimokasi?

— Valsts kase mēnesī pārskaita vienu divpadsmito daļu no budžetā paredzētā gada finansējuma. Tas notiek regulāri — katru nedēļu. Tāpat pārskaita arī noteikto daļu no attiecīgajā periodā iekasētā iedzīvotāju ienākuma nodokļa. Līdzīgi, bet bez Valsts kases starpniecības, ienākumu nodokļa daļa tiek pārskaitīta arī no divām pašvaldībām — Ventspils un Rīgas, kas noslēgušas ar Finansu ministriju īpašus līgumus. Tālāk no Valsts slimokases līdzekļi nonāk teritoriālajās slimokasēs, kurām jau ir konkrēti līgumi ar ārstniecības iestādēm.

— Vai šis finansēšanas mehānisms darbojas pietiekami efektīvi?

— Gada pirmajos trīs mēnešos iedzīvotāju ienākuma nodokļa iekasēšana izpildīta tikai aptuveni par 90 procentiem. Sakarā ar to — it kā avansa veidā — mēs budžeta dotāciju no gada beigu trīs mēnešiem pārbīdījām uz gada sākumu.

— Kā jūs tādā gadījumā paredzat kompensēt iztrūkumu gada beigās?

— Gada beigās pēc veiktajiem aprēķiniem tiek prognozēti lielāki ienākumi, līdz ar to pieaugs arī no ienākuma nodokļa iekasētie līdzekļi. Ministru kabineta apstiprinātā prognoze paredz gada pirmajā ceturksnī iekasēt 23 procentus, bet pēdējā — 27 procentus iedzīvotāju ienākuma nodokļa. Kaut arī sākums bija smags — pāreja uz jauno sistēmu, iepiekšējā gada parādi un dažu pašvaldību neizpildītās saistības, ziemai raksturīgā paaugstinātā saslimstība, gripa — tomēr, pateicoties šim pārbīdītajam finansējumam, savas saistības pirmajos četros mēnešos Valsts slimokase ir izpildījusi pilnā apjomā.

— Visi tomēr nav apmierināti...

— Problēmas varētu būt vienīgi Rīgā. Un tas vairāk saistīts ar pagājušo gadu, kad veselības aprūpi finansēja pašvaldības. Gada beigās Rīgas slimokase nesaņēma aptuveni miljonu latu un bija spiesta šo summu aizņemties no Rīgas Domes ar cerību, racionalizējot savu darbu, kredītu gada laikā atdot. Bet darba racionalizācija savukārt prasa radikālus lēmumus. Ir jāpārveido veselības aprūpe atbilstoši pacienta, nevis tikai ārstu un infrastruktūras interesēm. Medicīnā, tāpat kā dažās citās tautsaimniecības nozarēs, pašlaik diemžēl piedāvājums pārsniedz pieprasījumu. Veselības aprūpē mēs vēl darbojamies nevis reālās vajadzības, bet piedāvājuma ietvaros.

— Kur jūs saskatāt risinājumu?

— Problēma rodas apstāklī, ka finansējums nav atdalīts no infrastruktūras, pašvaldībām pieder slimnīcas un to pakļautībā ir arī teritoriālās slimokases. Rezultātā pašvaldības dara visu, lai slimokases vispirms piešķirtu finansējumu slimnīcām, kaut arī tās, iespējams, strādā neracionāli. Tādēļ nākamais veselības aprūpes reformas solis, ko mēs plānojam, ir atdalīt slimokases no pašvaldībām — 33 vietā veidojot piecas līdz septiņas lielas slimokases, kas darbotos reģionālā līmenī. Šis solis daļēji varētu būt paralēls arī valsts administratīvi teritoriālajai reformai. Tad zustu medicīnisko pakalpojumi sniedzēju ietekme uz slimokasēm, veidotos reāla, stimulējoša konkurence veselības aprūpē un racionālāka līdzekļu izmantošana. Visam pamatā ir mūsu doma, ka slimokasei jākļūst par pacienta, nevis medicīnisko pakalpojumu sniedzēja interešu aizstāvi — slimokases pienākums ir nopirkt pacientam nepieciešamo pakalpojumu, turklāt pēc iespējas kvalitatīvāk un lētāk. Bet pašlaik, kā jau minēju, bieži vien tiek nelietderīgi izmantoti līdzekļi milzīgās infrastruktūras — slimnīcu — finansēšanai, kaut arī praksē ir pierādīts, ka efektīvāka ir kvalitatīva ambulatorā aprūpe — pacienti ir apmierināti, un līdzekļi tiek izmantoti daudz racionālāk. Tādēļ nākotnē aizvien vairāk jāpievēršas labu vispārējās prakses un ģimenes ārstu kvalifikācijas celšanai. Diemžēl pašlaik šīs primārās veselības aprūpes attīstīšanas vietā nauda aizplūst milzīgo slimnīcu uzturēšanai. To rāda arī mūsu apkopotie dati — ar katru gadu aizvien lielāku daļu no kopējās veselības aprūpei atvēlētās naudas saņem stacionāri (sk.attēlus). Jo vēl joprojām slimokases pieņem lēmumus atbilstoši esošās infrastruktūras lielumam, nevis pacientu reālajām vajadzībām.

— Tomēr šāda uz ambulatoro palīdzību centrēta slimokasu politika var izraisīt spriedzi slimnīcu medicīniskā personāla vidū.

— Latvijā ir vairāk nekā divarpus miljoni iedzīvotāju, bet reāli praktizējošu ārstu — apmēram deviņi tūkstoši. Kā intereses ir svarīgākas? Cik daudz vienas interešu grupas vajadzībām mēs drīkstam pakļaut visu sabiedrību? Tomēr mēs redzam, cik liela ažiotāža rodas ap jebkuru mēģinājumu kaut ko racionalizēt. Piemēram, ap Rīgas 6.slimnīcas slēgšanu. Šeit kļūst skaidrs, ka ārsts savas intereses pauž caur savu pacientu. Cilvēciski var saprast uztraukumu par kādas mazpilsētas vai rajona slimnīcas slēgšanu, tomēr jāatceras, ka Latvijā stacionāri caurmērā ir noslogoti tikai par 70 procentiem. Normālai sistēmas funkcionēšanai noslogojumam ir jābūt 90 procentu apmērā. Tas nozīmē, ka gultu skaits visā valstī vēl jāsamazina par aptuveni četriem tūkstošiem. Lai saprotamāk — tas ir tik daudz, cik četrās ļoti lielās slimnīcās. Ja tas netiek darīts, mēs vienkārši nelietderīgi izšķiežam naudu, bet rezultātā īsti apmierināts nav neviens. Turklāt japiebilst, ka, slēdzot slimnīcu, pacients bez palīdzības nepaliks, zaudētājs var būt tikai medicīniskais personāls, bet tur savukārt var palīdzēt labi organizēta pārkvalifikācijas sistēma.

— Atgriežoties pie jaunajiem veselības aprūpes finansēšanas noteikumiem — šeit kā galvenais veselības aprūpes finansējuma administrētājs ir minēts Valsts obligātās veselības apdrošināšanas centrālais fonds. Līdz tā izveidošanai šīs funkcijas veic Valsts slimokase. Kad paredzama fonda izveidošana, un kā līdz ar to mainīsies finansēšanas kārtība?

— Tas ir attīstības modeļa izvēles jautājums. Viens variants — kā pašlaik — Valsts slimokase un 33 pašvaldību uzņēmumi — reģionālās slimokases. Otrs variants — unificēta sistēma — Valsts slimokase ar 33 tieši pakļautām filiālēm. Tomēr mēs atteicāmies arī no šāda pārāk centralizēta un konkurenci neveicinoša modeļa. Mūsu izvēlētais variants, ko arī konceptuāli paredz šie “Veselības aprūpes finansēšanas noteikumi”, ir viens centrālais administrators — centrālais fonds un reģionālie fondi (vai reģionālās slimokases — nosaukumam nav izšķirošas nozīmes), ar stingri dalītām funkcijām. Centrālais fonds administrē līdzekļu plūsmu no budžeta uz reģionālajām institūcijām un nosaka valstiskās prioritātes, bet ar Centrālo fondu uz līguma pamata saistītās reģionālās slimokases, balstoties uz saņemtajām finansēm un centralizēti noteiktajiem uzdevumiem, jau tieši slēgs līgumus ar pakalpojumu sniedzējiem — medicīniskās aprūpes iestādēm, lai nopirktu iedzīvotājiem nepieciešamos pakalpojumus. Cits aspekts — reformas rezultātā tomēr nedrīkstam pazaudēt saikni ar pašvaldību, jo vēlētās pašvaldības, neapšaubāmi, ir arī attiecīgās slimokases apkalpotās teritorijas iedzīvotāju interešu paudējas. Tātad, no vienas puses, jāatbrīvo slimokases no pakalpojumu sniedzēju tiešās ietekmes, bet, no otras puses, tomēr nedrīkst saraut saiti ar pašvaldību pilnībā.

— Kad ir paredzama šīs sistēmas izveidošanās pilnībā — viens Valsts obligātās veselības apdrošināšanas centrālais fonds, kas veidosies no Valsts slimokases, un neliels reģionālo pašvaldību skaits?

— Šī sistēma jāstabilizē jau šī gada laikā. Turklāt paralēli jānodrošina veselības aprūpes finansēšanas nepārtrauktība, vecās sistēmas veiksmīga pāreja jaunajā. Turklāt jācer, ka šīs reģionālās slimokases kļūs tik spēcīgas, ka Centrālajam fondam atliks vairs tikai naudas sadales un kontrolējošās funkcijas un līdz ar to tas nekļūs par milzīgu institūciju.

— Šajos Ministru kabineta noteikumos tiek lietots termins “slimokases dalībnieks”, bet pašlaik medicīniskos pakalpojumus saņem visi valsts iedzīvotāji. Kā tiks veidots šo slimokases dalībnieku reģistrs?

— Šobrīd visi nodokļu maksātāji un likumīgi no nodokļu maksāšanas atbrīvotie ir slimokases dalībnieki. Problēma ir ar nelikumīgo nodokļu nemaksātāju atdalīšanu — valstī vēl nav personificēta nodokļu maksātāju reģistra. Tomēr bažas rada tas, ka, ieviešot stingru kontroli nodokļu maksāšanā, apmēram 200—300 tūkstoši cilvēku var palikt ārpus slimokases — pagaidām ir jāņem vērā valsts ekonomiskais stāvoklis — ir tik daudz cilvēku, kas vienkārši nespēj atrast darbu un nomaksāt nodokļus. Bet medicīniskā aprūpe ir vajadzīga arī viņiem. Turklāt precīza slimokases dalībnieku reģistra izveidošanai ir nepieciešams arī liels līdzekļu apjoms. Abi šie apsvērumi liek mums pagaidām vēl nesteigties ar personificēta slimokases dalībnieku reģistra izveidi.

— Kādās attiecībās atrodas Valsts slimokases veselības apdrošināšanas sistēma un brīvprātīgās veselības apdrošināšanas iestādes?

— Valsts slimokases no jau minētajiem finansu avotiem — budžeta dotācijām un nodokļu ieņēmumiem — apmaksā valstī ar likumu noteikto medicīniskās aprūpes minimumu un valsts programmas, brīvprātīgās apdrošināšanas iestādes — pārējo, piemēram, līdzdalības maksājumus, farmācijas, zobārstniecības pakalpojumus. Problēmas rodas tur, kur abas funkcijas ir apvienotas. Teiksim, Rīgas slimokase veic gan obligāto, gan brīvprātīgo apdrošināšanu — piedāvā visiem zināmās dažādu veidu apdrošināšanas polises.

— Tomēr jaunie noteikumi paredz, ka, saņemot arī minimālos veselības aprūpes un valsts programmā paredzētos pakalpojumus, ir jāmaksā pacienta nodeva un līdzdalības maksājums 15 procentu apmērā no pakalpojumu apjoma.

— Pacienta nodevai ir ierobežojošs raksturs — lai medicīniskās aprūpes pakalpojuma vērtība netiktu degradēta un nepamatoti izmantota. Bet līdzdalības maksājumu, jācer, līdz ar slimokases finansiālā stāvokļa uzlabošanos, varēs atcelt. Tam pagaidām ir kompensatora funkcija, jo valsts vienkārši nespēj finansēt veselības aprūpi pilnā apjomā. Diemžēl šis maksājums sāpīgi skar slimniekus.

— Kā jūs kopumā vērtējat šos “Veselības aprūpes finansēšanas noteikumus”?

— Tas ir pirmais nopietnais mēģinājums līdzsvarot nodokļu un budžeta dotācijas naudu ar nepieciešamo pakalpojumu apjomu. Valsts budžeta 1997. gada marta analīze liecina, ka medicīnas pakalpojumu maksa ir samazinājusies par 4,4 procentiem.

— Paldies par sarunu!

Dina Gailīte,

“LV” korespondente

Slimokasu izmaksu struktūra 1994. un 1995.gadā (%)

Slimokasu izdevumu struktūra 1996.gadā (%)

Plānotā slimokasu izdevumu struktūra 1997.gadā (%)