Veselībai naudas nekad nebūs par daudz

Viesturs Boka, Latvijas Ārstu biedrības prezidents, — "Latvijas Vēstnesim"

— Ar medicīnas aprūpi mūsu valstī situācija, šķiet, ir visai kritiska...

— Strauji tuvojas kritiskai. Lai gan patlaban lielākā daļa slimnīcas strādā un slimnieki tiek ārstēti. Kāpēc mediķu sabiedrībā ir satraukums? Tādēļ, ka Saeima gatavojas pieņemt nākamā gada valsts budžetu. Un budžets vienmēr ir nepietiekams. Un tā pieņemšanas laikā pēdējos gados vienmēr ir bijuši strīdi, vai naudas ir pietiekami vai trūkst. Arī par to, vai nauda tiek pareizi izlietota. Tie ir mūžīgie strīdi, un tādēļ jautājums par medicīnas aprūpi pēdējos mēnešos ir ļoti aktualizējies. Pēc budžeta pieņemšanas nekas nenotiks. Medicīnas aprūpi Latvijā nevar iznīcināt, tas nav iespējams. Visās pasaules valstīs kaut kāda veselības aprūpe pastāv un pastāvēs. Arī Latvijā, labāk vai sliktāk, bet pastāvēs. Neesmu dzirdējis nevienu nozīmīgu "nemediķu" pārstāvētu viedokli, ka veselības aprūpe Latvijā ir slikta. Pēc socioloģiskajiem pētījumiem, lielākā puse respondentu ar veselības aprūpi un tās kvalitāti ir apmierināti. Un šī problēma jautājumu lokā, kas cilvēkus interesē, nebūt nav pirmajā vietā.

Diemžēl veselības aprūpe, izrādās, nav tā joma, par kuru ļoti daudzi iedzīvotāji uztrauktos. Par to vairāk runā ārsti, slimnīcu vadītāji. Tādēļ rodas šis divdomīgais jautājums: ko jūs īsti gribat? Savai iestādei vairāk naudas, savam personālam lielākas algas, nodrošināt sevi ar darbu? Protams, ja es par šo jautājumu runāju kā ārsts, tad man ir ļoti savtīgas intereses.

Kāds pašlaik ir ārsta profesijas stāvoklis, vai viņi saņem pietiekamu izglītību un pietiekamu finansiālo novērtējumu? Finansiālo novērtējumu uzskata par divdomīgu, un lielākajā daļā tāds tas patiešām ir, ja runa ir par aploksnēm un nelegālajiem maksājumiem, kurus ārsti saņem no pacientiem. Tie pastāv. Pēdējā laikā es personīgi šo jautājumu diezgan intensīvi sāku pētīt un analizēt, kurās vietās nelegālo maksājumu ir vairāk. Izrādās, ka tajās vietās, kur ir monopoltehnoloģijas, ļoti lielie un dārgie valsts pasūtījumi, aparatūra, kādas citur nav. Tātad — cilvēkam nav iespēju izvēlēties alternatīvu pakalpojumu. Pakalpojumu sniedzēji to ļoti labi zina, un parādās šie slimniekiem izvirzītie noteikumi. Protams, tādi nedrīkstētu būt. Iznāk, ka ārsts, kas šajā valstī ieguvis izglītību, par sabiedrības trūkumiem un sistēmas nepilnību atbildību uzveļ slimniekam. Šādām attiecībām nevajadzētu būt. To es gribētu arī pilnībā nodalīt no tā dēvētās pateicības naudas, ko, izrakstoties no slimnīcas, pacients dod ārstam.

Bet vienalga, jebkuri maksājumi ārstam no pacienta ir nelegāli. Un, lai kā to dēvētu — par dzeramnaudu, honorāru vai par kukuli, tam nav principiālas nozīmes. Taču jautājumu vajadzētu sakārtot.

Ja šī tēma par ārstu honorāriem vai dzeramnaudām ir tik tradicionāla un spēcīga, tad jautājums iespējami ātri jālegalizē, ļaujot pacientiem norēķināties ar ārstu honorāra veidā. Protams, to legalizējot, maksājot slimnīcas kasē, nomaksājot nodokļa tiesu valstij. Manuprāt, šis ir vienīgais ceļš, kā jautājumu atrisināt. Un, jo ātrāk to izdarīsim, jo labāk. Nedomāju, ka risinājums būtu represīvās metodes vai iezīmētas naudaszīmes. Jo pašlaik abas puses iedibināto tradīciju pieņem kā normu. Jebkurā gadījumā pilnīgi nepieņemami ir reketa gadījumi, kad ārsts pacientam prasa pusotru vai divus tūkstošus. Iedomājieties, kādas summas no pacienta tiek pieprasītas! Man ir stāstīts par gadījumu (nenosaukšu ārsta uzvārdu), kad uz pacienta iebildi, ka viņam tādas naudas nav, ārsts pasaka: jums taču māja un govs ir, govi varat pārdot. Šādi gadījumi Ārstu biedrībai godu nedara, un mēs pret to mēģināsim cīnīties gan ar aptaujām, gan arī publiskojot arodtiesas koordinātes, kur šie cilvēki varētu vērsties.

— Jūs runājāt no ārsta viedokļa. Bet, iedomājoties sevi pacienta lomā...

— Ko medicīna spēja astoņdesmit devītajā vai deviņdesmitajā gadā un ko tā var tagad, tas nav salīdzināms. Ir citi medikamenti, pilnīgi cita tehnoloģija, izpratne par ķirurģiju vispār radikāli ir mainījusies. Gan mugurkaulu operējot, gan ceļgalus, vēderus un visu citu — tā ir pavisam cita medicīna. Arī pacientu aprūpes tehnoloģija ir pilnīgi cita. Nevienā Eiropas valstī desmit gadu laikā medicīna nav tā pārvērtusies kā Latvijā. Savukārt veselības aprūpes budžets šim lielajam lēcienam nekad nav bijis atbilstošs. Lielais lēciens noveda pie tā, ka budžets, sākot no kāda 1995. gada, strauji atpaliek.

Taču pakalpojumu apjoms medicīnā pieaug. Kur ņemt naudu? Savulaik Pēteris Apinis, būdams veselības valsts ministrs, ieviesa pacientu maksājumus. Un tie nosedza piecpadsmit līdz divdesmit procentus no medicīnas finansējuma. It kā bija ilūzija, ka kaut kas ir izdarīts. Ārstniecības iestādēs, kas spēja iekasēt, attīstoties šiem maksājumiem, tā arī bija. Daudzi iebilst pret pacienta iemaksu vai līdzmaksājumu, jo visā pasaulē tie ir bremzējošie faktori — lai bez vajadzības neietu pie ārsta. Latvijā pacienta līdzmaksājumu pirmais ieviesa Andris Glāzītis Bauskas rajonā, un šo iemaksu tolaik dēvēja par Glāzīša rubli. Pašlaik tāds līdzmaksājums varētu būt poliklīnikā vai doktorātā — piecdesmit santīmu par vizīti pie ārsta. To es varētu saprast, lai gan ļoti trūcīgam pensionāram arī šī ir iespaidīga summa. Bet slimnīcās šie maksājumi, ja pacientam izdara ķirurģisku operāciju, ir piecdesmit sešdesmit latu. Un tas vairs nav bremzējošs faktors, bet gan īsts kompensācijas maksājums, ko neapmaksā valsts.

Lai kā arī būtu, brīvprātīgā apdrošināšanas sistēma ļoti strauji uzņēma apgriezienus, un tagad gandrīz visās nopietnās sabiedrībās ir programmas, kas apdrošina šos līdzmaksājumus. Bet tā ir tikai piektā daļa no tā, kas vajadzīgs. Tātad apdrošinātāji strādā divdesmit procentu apjomā no veselības aprūpes kopfinansējuma. Tas ir nepareizi un nepietiekami. Līdz ar to vajadzētu palielināt pacientu maksājumus, pret ko gan iebilst visi Pasaules bankas un Rietumeiropas konsultanti, uztverot šo maksājumu kā bremzējošo faktoru. Viņi joprojām neizprot, ka Latvijā tas nav bremzējošs, bet reāls, — viens no variantiem jeb modeļiem. Taču es neko sliktu tur nesaskatu, jo katrā Eiropas valstī ir sava finansu sistēma. Šie pacientu līdzmaksājumi pasaulē varētu ļoti labi izskatīties kā Latvijas modelis.

Otrs variants — izņemt šos maksājumus no pakalpojumu groza, pārskatot kādus diagnostiskos vai ārstnieciskos izmeklējumus, kuri varbūt jau ir novecojuši vai nav sevišķi efektīvi. Šim nolūkam vajadzētu ļoti rūpīgi savākt epidemioloģiskos datus: kāds stāvoklis ir ar vienu vai otru saslimšanu, cik ir šo gadījumu, cik lielas izmaksas tiem nepieciešamas. Un — cik valsts var maksāt, piemēram, par vairogdziedzera vai kādu citu operāciju, cik par tuberkulozes vai, teiksim, izkaisītās sklerozes ārstēšanu. Te varētu nosacīti runāt par kaut kādu nulles finansējumu. Visu varētu nolikt uz vienas starta līnijas un tad sākt reģistrēt, uzskaitīt un deklarēt. Ja mums to izdotos izdarīt ar veselības budžetu — "izventilēt" un noskaidrot, kas ir kas, tad no tā arī varētu sākties jaunā sistēma. Proti, jaunajā grozā nav ietilpināta maksas medicīna.

— Ja jums nāktos veidot veselības aprūpes budžetu...

— Ja es būtu politiķis, es teiktu: jūs man prasāt naudu, bet vispirms pierādiet, ka šī jaunā nauda, ko jums iedošu, uzlabos situāciju Latvijā. Jo visā pasaulē, pat bagātajās valstīs, valda viedoklis, ka veselības aprūpei nekāda nauda nav par lielu. Varat veselības aprūpē ieguldīt kaut vai visu Latvijas budžetu, un to visu varēs izmantot. Būvēs klāt kādu stāvu, asfaltēs ielas, ierīkos luksusa palātas, iepirks, teiksim, piecus sešus magnēta rezonanses aparātus vai ko citu. Tātad — no valdības vai parlamenta viedokļa prasība ir ļoti loģiska — pierādīt, ka šī sistēma darbojas. To, kas tiek veidots veselības aprūpē Latvijā, dēvē par reformu. Ir valstis, kuras katru gadu finansēšanas noteikumus sauc par reformu — teiksim, 1998. gada reforma, 1999. gada reforma... Izsludina jaunus noteikumus un nosauc to par reformu. Mēs Latvijā par reformu uzskatām visu šo procesu, kas ir sācies reizē ar Atmodu. Un mums visiem, arī man, šķiet, ka reforma ir mūžīga un nekad nebeigsies. Taču man gribētos iet uz darbu, nevis realizēt reformu, bet strādāt par ārstu.

Par veselības aprūpi Latvijā. Esam paņēmuši Pasaules bankas kredītu, kura summārā vērtība — 18 miljoni — nav nemaz tik liela. Trīs gadu veselības budžets ir aptuveni 500 miljoni. Un, ja šī reforma, ko Pasaules banka Latvijā mēģina īstenot, var norisēt trīs gadus, tad 18 pret 500 miljoniem nav nekas liels. Protams, tas ir valdības parakstīts projekts, ar starptautisku īpatsvaru, Latvijā īstenojams. Šis projekts reformas īstenotājiem uzliek zināmu modeli, kurš valstī tiek realizēts Pasaules bankas konsultantu vadībā. Un, patīk mums vai ne, ar nelielām atkāpēm šis modelis Latvijā tiek īstenots.

Kāds tas ir? Prioritāte ir primārajai veselības aprūpei. Piekrītu, ka tas ir ļoti labi. Nākamais — optimizēt slimnīcu tīklu. Treškārt — sabalansēt tehnoloģijas un valsts investīciju politiku. Patlaban valsts investīciju politika medicīnā ir nulle, un strauji pieaug iekšējais kredīts vai tas, ko mēs saucam par fiskāliem maksājumiem. Valsts kases iekšējais kredīts medicīnas iestādēs šodien ir aptuveni pieci vai astoņi miljoni, ko slimnīcas it kā ir spiestas atmaksāt.

Runājot par primāro aprūpi, jāteic, ka tajā ir daudz izkropļojumu un sasteigtības, un viss it kā par katru cenu jāizdara šogad, neko neatliekot uz nākamo. Ja pie ģimenes ārsta jāpierakstās, tad jādara tas tūlīt, un, kas nav pierakstījies, pret to sāk darboties represīvā sistēma — visādas bremzes, nav, lūk, nosūtījuma pie speciālista... Šī sistēma tiek ieviesta visai dogmatiski, un pret to protestē daļa ārstu, arī pacienti. Sistēmu vajadzētu ieviest elastīgāk un ļoti rūpīgi pētīt trūkumus, strauji uz tiem reaģējot. Tas gan ne vienmēr tiek darīts. Kas attiecas uz slimnīcām, piekrītu, ka optimizācija ir vajadzīga. Ir jāpasaka, kurā reģionā kādas kaites tiks ārstētas un kādus pacientus sūtīs ārstēties uz Rīgu. Pašlaik Latvijā tiek izstrādāti slimnīcu kritēriji — kādi tur ir apstākļi, kāda palīdzība pacientiem tiek sniegta.

Ir jābūt zināmiem visiem šiem parametriem, un tad varētu runāt, kā Latvijā izvietot slimnīcas. Daļēji šo jautājumu bremzē tas, ka valstī nav notikusi reģionālā reforma un darbojas astoņas haotiski izveidotas slimokases. Un haotiskajās teritorijās mēģina plānot, cik slimnīcu vajadzīgs, skaidri zinot, ka reģionālās reformas gaitā atkal nāksies visu pārstrādāt. Protams, var jau arī pārstrādāt. Esmu pārliecināts, ka trīs līdz piecu gadu laikā slimnīcu tīkls ļoti lielā mērā racionalizēsies. Jā, ir mazās lauku slimnīcas, bet nopietna mūsdienīga ārstēšana tajās vairs nenotiek, vairāk ir aprūpe. Jautājums ir — par kādu naudu tas tiek veikts? Ja sociālais un veselības budžets lielā mērā izlīdzsvarotos, ja slimnieka sociālā atrašanās vienā un tajā pašā slimnīcas gultā tiktu finansēta no sociālā budžeta, jau tagad daudzas problēmas būtu lielā mērā atrisinātas.

Mums, ārstiem, slimnīcu vadītājiem, iesaka meklēt iekšējās rezerves. Esmu pārliecināts, ka tas noteikti ir jādara, taču arī skaidrā nauda medicīnai ir katastrofāli nepieciešama. Mēs nevaram uzlikt sistēmai reformu, ja tik daudz naudas, cik nepieciešams, nevar atrast. Latvijas Ārstu biedrība nāca klajā ar priekšlikumu pārskatīt veselības budžeta ieņēmumu daļu — kā tā veidojas, vai tai ir pietiekamas garantijas un stabilitāte. Vai politiķi Saeimā šos procentus var būtiski ietekmēt, ko dara parlaments, ko dara pašvaldības, vai pašvaldību dotācijas tiek veidotas pēc vienas shēmas. Pašvaldībām, starp citu, ar budžetu ir ļoti nopietni jāstrādā, jo tas ietekmē gan sociālo, gan veselības aprūpi. Pašlaik Labklājības ministrijai ar pašvaldību līmeņa politikas īstenotājiem nav normālu attiecību un daudzos gadījumos to vispār nav. Pašlaik tiek spriests, piemēram, vai slimokasēm kā uzņēmējsabiedrībām jādarbojas rajonos vai tās var būt arī vienas aģentūras filiāles. Jo iedzīvotāju skaits Latvijā ir tikai 2,5 miljoni, valsts teritorija arī ir ļoti neliela. Kas attiecas uz medicīnisko pakalpojumu pieejamību, tad lauku rajonos to ļoti ietekmēs sakaru sistēmas attīstība — lai būtu normāli telefoni, normāli ceļi — , un kā attīstīsies neatliekamās palīdzības dienests. Vai šis dienests būs centralizēts, ar četriem pieciem dispečerpunktiem, kas aptver visu Latvijas teritoriju, vai tas būs tāds, ka, piemēram, zvanot uz "03" Kuldīgā, abonents nezin kādēļ nonāks Rīgas ātrajā palīdzībā. Ir svarīgi optimizēt sakaru sistēmu un neatliekamās palīdzības tīklu. Neatliekamā palīdzība — tā ir atsevišķa problēma. Un to pat varētu veidot kā atsevišķi finansētu valsts programmu.

Armīda Priedīte,

"LV" korespondente