Pielikums Nr.5
2012.gada 29.jūnija
Ventspils pilsētas domes
 saistošajiem noteikumiem Nr.17

PIETEIKUMS
LICENCES KARTĪTES SAŅEMŠANAI 

Pārvadātājs______________________________________________________________
(komersanta, komercsabiedrības nosaukums) 
Uzņēmuma reģistrācijas Nr._________________________________________________
                       (reģistrācijas Nr.) 
Juridiskā adrese _______________________________________________________________
 (pilsēta, iela, mājas Nr.)
Tālrunis_________________________ e-pasts___________________________________ 

Pārvadātāja  ___________autotransporta vienības

Par pārvadājumiem atbildīgā persona__________________________________________
					(vārds, uzvārds, kontakttālrunis)
Lūdzu izsniegt: 

 Licences kartīti norādītajiem transporta līdzekļiem: 
Nr.
p/k	Transportlīdzekļa marka	Valsts
reģistrācijas Nr.	Transportlīdzekļa īpašnieks	Licences kartītes darbības laiks	
				No	Līdz	

						

(ja autotransporta līdzekļu skaits ir lielāks, to saraksts jāpievieno pielikumā) 

Pieteikumam tiek pievienoti šādi dokumenti: 
 transportlīdzekļa reģistrācijas apliecības kopiju ar taksometra reģistrācijas numuru; 
 transportlīdzekļa īpašnieka civiltiesiskās atbildības obligātās apdrošināšanas polises kopiju;
 transportlīdzekļa valsts tehniskās apskates protokola kopiju;
 nomas līguma kopija (ja licences kartītes pieprasītājs nav auto īpašnieks)____gab;
 izziņu par taksometra  skaitītāja verifikāciju un kontroles čeka izdruku (pieprasot Licences kartīti pirmo reizi); 
 transportlīdzeklim uzstādītā elektroniskā skaitītāja tehniskās pases kopiju.
Pieteikumu iesniedza ________________       _______________	           ________
		  (vārds, uzvārds)	           (amats)		Z.v.     (paraksts) 

20__.gada "___" ____________________